骨粗鬆症とは

骨粗鬆症とは骨の強度が弱くなり骨が折れ易くなった状態を言います｡これは破骨細胞（骨を溶かす細胞）が増え、骨芽細胞（骨を作る細胞）が減った時に起こります。 骨は歯の次に硬い組織です。それゆえ、骨がもろくなることは大変なことです。健康な骨は７０％がカルシウムなどのミネラルで、残りの３０％がコラーゲン繊維で出来ています。コラーゲン繊維は骨の中を網目のように縦横に走り、カルシウムがその間を埋めています。骨粗鬆症はカルシウムとコラーゲン繊維が傷んだ状態です。 骨の強度はカルシウムとコラーゲン繊維の量で評価します。骨の強度を鉄筋コンクリートに例えると、鉄筋はコラーゲン繊維で、コンクリートはカルシウムです。骨の強度が低下すると転倒や尻もちなどで容易に骨折します。代表的なものに大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折、上腕骨近位端骨折、橈骨遠位端骨折などがあります。 特に大腿骨近位部（足の根元）を骨折すると２０％の方が「寝たきり」になると言われています｡骨粗鬆症は女性に多く、男性の４倍です。５０歳代の女性は４人に1人、７０歳代は２人に１人、８０歳以上の方は大半が骨粗鬆症です。わが国では、現在１５９０万人（２０２２年の統計）の骨粗鬆症患者が存在すると言われています。

分類

１）原発性骨粗鬆症 遺伝的素因や加齢、生活習慣によって発生し、明らかな原因がなく起こるもので４つに分類されます。 ●閉経後骨粗鬆症 ●老人性骨粗鬆症 ●特発性骨粗鬆症 ●男性骨粗鬆症 ２）続発性骨粗鬆症 他の病気が原因で骨粗鬆症になるものを言います。男性の骨粗鬆症や閉経前の女性に見られることがありますので要注意です。血液検査で白血球数増加や高カルシウム血症、低カルシウム血症、高アルカリホスファターゼ血症を認める方は要注意です。続発性骨粗鬆症を誘発する疾患を下記に列記します。 ●内分泌障害 副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、クッシング症候群、性腺機能不全など ●薬物障害 グルココルチコイド（ステロイド）、性ホルモン、ワーファリン、メトトレキサート、ヘパリンなど ●栄養障害 胃の手術、神経性食用不振症、吸収不良性症候群、各種ビタミンの過剰や欠乏など ●運動障害 麻痺患者、長期臥床、廃用症候群など ●先天性 骨形成不全症、マルファン症候群など ●その他 癌の骨転移、糖尿病、関節リウマチ、アルコール依存症、慢性腎臓病、肺疾患など

骨粗鬆症になりやすい人

●女性 妊娠中や授乳期には大量のカルシウムを必要とします。また閉経後は女性ホルモンの分泌が低下し、骨量は急激に減少します。したがって閉経後より女性は骨粗鬆症になる可能性が高くなります。 ●カルシュウム摂取不足の方 カルシウムは一日に８００ｍｇ必要です。日本人の１日のカルシウム摂取量は統計で男性は５５０ｍｇ、女性は５２８ｍｇです。日本人の大半はカルシウム摂取不足と思って下さい。 ●たばこやアルコールの好きな方 タバコやアルコールは、腸管でのカルシウムの吸収を妨げます。タバコを吸う人は骨折が１．３〜１．８倍、アルコールを２単位以上飲む人は１．２〜１．７倍高くなります。アルコール２単位とは、ビール（３５０ml３本）、日本酒（２合）、ワイン（４杯）、焼酎（ロック３杯）、ウイスキー（２杯）が目安となります。 ●痩せている方 肥っている人は脂肪の中に女性ホルモンがあるため、骨粗鬆症になりにくいと言われています。また肥えている方は骨に加重がかかり骨が鍛えられ、骨形成（骨を作る能力）が促されます。痩せている方は要注意です。 ●運動不足の方 運動をしないと骨に負荷がかからず骨が鍛えられず骨代謝が低下します。その結果、骨形成（骨を作る能力）が低下して骨はもろくなると言われています。 ●初経が遅い方、閉経が早い方、卵巣の手術をした方 女性ホルモンの変動が著しいため骨粗鬆症になりやすい傾向にあります。 ●家族に骨粗鬆症いる方 家族に骨粗鬆症のある方は骨折の発生率は２倍高くなります。 ●グルココルチコイド（ステロイド）を使用している方 グルココルチコイドを長期間および大量に使用された方は、グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症を発生します。骨折のリスクが４倍になります。１日に５mg以上使用している方は、現在、骨粗鬆症がなくても予防のために治療されて下さい。一般的に、ビスフォスフォネート製剤や活性型ビタミンD3製剤などを処方します。

症状

骨粗鬆症の症状は円背（猫背）や腰痛、背部痛、肋間神経痛、歩行障害などです。最も怖い出来事は全身の骨折です。代表的な骨折として骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折や大腿骨近位部骨折、上腕骨近位端骨折や橈骨遠位端骨折、肋骨骨折などがあります。骨粗鬆症による脊椎圧迫骨折は７０歳代で２５％、８０歳代で４０％に認められます。まれに骨片（骨折の破片）により、脊髄が圧迫されて遅発性脊髄麻痺を生じ下半身麻痺を起こすこともあります。 大腿骨近位部骨折を起こすと２０％が「寝たきり」になると言われています｡また骨粗鬆症は誘因なく骨折を起こすことがあり、いつの間にか骨折や疲労骨折を生じます。高齢者は骨粗鬆症をベースに骨折を起こすと、日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）が急激に低下し、ロコモティブシンドロームへと進行し、将来、介護につながりますので要注意です。

評価

●レントゲンによる評価 １）正常　（レントゲンで縦と横の骨梁線が密です） ２）�T度　（レントゲンで縦の骨梁線の方が目立ちます） ３）�U度　（レントゲンで縦の骨梁線が不明瞭になります） ●骨折による評価 １）軽度　　 （椎体高が２０〜２５％低下します） ２）中程度　（椎体高が２５〜４０％低下します） ３）重度　　 （椎体高が４０％以上低下します） ●骨密度による評価 骨密度は骨の中のミネラル（主にカルシウム）を測定します。日本骨粗鬆症学会や日本骨代謝学会ではDXAによる腰椎と大腿骨の同時測定を推奨しています。最も折れやすいのは脊椎（背中や腰）で、最も折れたら困るのは大腿骨近位部（股、足の根っこ）だからです。 ただし判定には注意を要します。腰椎では加齢による変形や過去の脊椎圧迫骨折、腹部大動脈の石灰化などの所見があると必ず大きな誤差を生じます。大腿骨近位部では変形性股関節症や骨頭壊死などの股関節疾患があると誤差を生じます。したがって前もって腰椎と大腿骨近位部のレントゲンをチェックし適切な部位で判断することが重要です。 判定は腰椎は２０〜４４歳、大腿骨近位部は２０〜２９歳の骨密度値の平均を１００％とします。中高齢者の方が８０％以上であると正常とみなし、７０〜８０％は予備軍とし、７０％以下は骨粗鬆症と診断します。なお女性は４５歳よりゆっくり骨密度は低下していきますので、閉経後に骨密度の検査をお勧めます。

診断

骨粗鬆症の診断はレントゲン検査と骨密度検査で診断されます。 １）レントゲンで脆弱性骨折の有無をチェックします。脆弱性骨折とは明らかな原因がないのに骨折したり、些細なことで簡単に骨折を起こす状態を言います。 ２）骨密度検査はDXA法（腰椎＋大腿骨近位部）で評価されます。 ●脆弱性骨折がある場合 １）脊椎または大腿骨近位部に脆弱性骨折を認めると、骨密度値に関係なく骨粗鬆症と診断されます。 ２）既往歴に橈骨遠位端骨折や上腕骨近位端骨折、肋骨骨折などがある場合、骨密度値が８０％以下で骨粗鬆症と診断されます。 ●脆弱性骨折がない場合 脆弱性骨折がない場合は骨密度値が７０％以下で骨粗鬆症と診断されます。

効果判定

治療効果の判定は骨密度値と骨代謝マーカーでなされます。骨代謝マーカーは骨を溶かすときに発生する骨吸収マーカーと骨が作られる時に発生する骨形成マーカーがあります。これらを調べることで骨代謝のバランスが分かります。骨代謝マーカーは骨折リスクの判定や治療薬の選択、治療効果の判定に有益です。 ●骨吸収マーカー ＴＲＡＣＰ−５ｂは破骨細胞が骨を溶かす際に血中に放出される酵素で、骨吸収の指標になります。食事や日内変動、腎機能の影響を受けない利点があります。他に血清NTXや血清CTX、尿中DPDなどがあります。 ●骨形成マーカー 血清PINPは1型コラーゲンの生成過程で骨芽細胞から血中に放出されます。骨形成を早期から鋭敏に反映する骨形成マーカーです。他に血清BAPなどがあります。

治療

食事療法

●カルシウム カルシウムは骨の主成分であるリン酸カルシウムをつくるのに必要です。カルシウムが不足すると副甲状腺ホルモンの分泌が促され、骨からカルシウムが動員され補われます。すなわちカルシウムの不足は骨吸収（骨をもろくする現象）を促進します。したがって、カルシウムを投与することで、副甲状腺ホルモン（骨を溶かすホルモン）の分泌が抑えられ骨吸収も抑えられます。 日本人の１日のカルシウム摂取量は全年齢平均で男性５５０ｍｇ、女性５２８ｍｇと報告されています。日本人は他国よりカルシウムの摂取が低いようです。これは食品や水を含めた環境因子によるものと思われます。カルシウムは１日に800mg必要と言われています。カルシウムを多く含む食品は、乳製品（ヨーグルト、牛乳、チーズ、スキムミルクなど）や干し海老、ワカサギ、シシャモ、豆腐、納豆、小松菜、チンゲン菜などです。 ただし、カルシウムの摂取だけでは骨はできません。カルシウムはビタミンDと一緒に摂取すると吸収率が高まります。また、カルシウムが不足すると、筋肉けいれんや神経過敏や出血しやすくなったり、不整脈などの心臓病のリスクが高まります。 ●ビタミンＤ カルシウムを取るだけでは骨はできません。骨を作るにはビタミンDが必要です。ビタミンDは食物摂取や紫外線を浴びた皮膚で作られ、肝臓や腎臓で代謝されて活性型ビタミンD３となります。活性型ビタミンD３は小腸からカルシウムの吸収を高め、腎臓でカルシウムの再吸収を促し、骨の石灰化や骨芽細胞の成熟に関わっています。 活性型ビタミンD３が不足すると、体内のカルシウムは不足し骨粗鬆症を発生させます。また、活性型ビタミンD３は転倒防止効果や筋力低下の抑制効果があると言う報告もあります。ビタミンDの１日の摂取量は、成人８．５μg必要（2020年、厚労省の食事摂取基準より）と言われています。ビタミンDは魚類（サケ、うなぎ、サンマ、ヒラメ、イサキ、タチウオ、カレイ、メカジキなど）や卵類などの動物性食品に多く含まれています。 なお、ビタミンDはD2〜D7の６種類あります。骨に効果があるのはビタミンD3です。皮膚にはデヒドロコレステロ−ル（７-DHC）、すなわちプロビタミンD3が多量にあり、紫外線によってビタミンD3に転換され、肝臓で25(OH)Dに代謝され、血液中を循環します。そのため血液中の25(OH)D濃度の測定はビタミンDの過不足の指標になります。

薬物療法

骨粗鬆症の治療目的は全身の骨折予防です。治療は薬物療法が主体となります。骨の新陳代謝は約３〜５ヶ月のクールで骨吸収（約２０日で骨を溶かし）と骨形成（約９０日で骨を作る）を繰り返しています。１年間で全身の骨の約30％が、３〜４年間で100％の骨が生まれ変わると言われています。 その過程は、まず破骨細胞（骨を破壊する細胞）が古くなった骨のカルシウムとコラーゲンを酸や酵素で溶かし、骨芽細胞が新しいコラーゲンを作り、血液中から運ばれてきたカルシウムが付着し、新しい骨が作られます。このバランスが崩れると骨粗鬆症が発生します。 したがって薬物療法は骨吸収抑制剤（骨が溶けるのを抑える薬）と骨形成促進剤（骨の形成を促す薬）と骨代謝調整剤（骨吸収と骨形成を調整する薬）に分かれます。

１）骨吸収抑制剤 ● ビスホスホネート製剤 アレンドロン酸（商品名フォサマック、ボナロン）やリセドロン酸（アクトネル、ベネット）、ミノドロン酸（ボノテオ、リカルボン）、イバンドロン酸（ボンビバ）、ゾレドロン酸（リクラスト）、エチドロン酸（ダイドロネル）などがあります。現在、主流の薬剤です。高齢者の骨粗鬆症の第1選択薬です。 これらの製剤は破骨細胞を自滅させ、骨吸収を抑えて骨折の発生を減少させます。内服薬や静脈注射、点滴注射、経口ゼリーなどがあります。内服薬は１日に１回、１週間に１回、１ヶ月に１回の製剤があります。静脈注射は１ヶ月に１回です。点滴注射は１ヶ月に１回、１年に１回があります。これらの薬は患者さんの既存症や全身状態、環境因子を考慮して選択されます。 効果の判定はレントゲン検査（骨折の有無）やDXAによる骨密度値、骨代謝マーカー値によって、患者さんにとってより良い薬剤に変更されます。適切な薬剤の選択により確実に骨折の予防効果があります。なお６ヶ月以上服薬を中止すると、骨密度値の低下や骨折の発生率が高くなると報告されています。したがって長期の服薬が必要です。禁忌は低カルシウム血症や食道狭窄を認める症例です。副反応として低カルシウム血症や顎骨壊死、非定型大腿骨骨折があります。 顎骨壊死について 顎骨壊死は抜歯後の細菌感染によって起こる顎骨骨髄炎です。ビスホスホネート製剤との因果関係が問題になっていましたが、顎骨壊死検討委員会（２０２３年）で検討された結果、ビスホスホネート製剤使用者と非使用者間において顎骨壊死の発生率に有意な差がないことが証明され、休薬によって脊椎圧迫骨折の発生率が高くなることより、休薬するデメリットの方が高いと判断されました。症例によってはビスホスホネート製剤の休薬の必要性がなくなりました。 予防として最も大切なことは、口腔内の細菌感染を防止するために、常に口腔内を清潔に保つことです。食後の歯みがきはもちろん、歯石の除去やむし歯治療や義歯の手入れのため定期的に歯科受診されて下さい。 非定型大腿骨骨折について 非定形型大腿骨骨折は長期投与例で発生を認めます。頻度は不明です。ビスホスホネート製剤投与中に股関節部や鼠径部痛、大腿骨部痛に鈍痛やうずくような痛み、歩行時痛を認めた際は、診断のためにレントゲン検査やＭＲＩ、CTなどが必要です。原因としてビスホスホネート製剤による骨代謝異常が一要因と考えられています。また大腿骨の解剖学的な湾曲が一要因とも考えられています。 また、高容量のビスホスホネート製剤にゾレドロンサン（商品名ゾメタ点滴）があります。悪性腫瘍による高カルシウム血症や多発性骨髄腫による骨病変、癌の骨転移などに使用されます。他にパミドロン酸二ナトリウム水和物（パミドロン酸二Na点滴静注用）があります。 ●抗ランクル抗体製剤 デノスマブ６０�r(商品名プラリア）です。破骨細胞の働きを抑制する薬剤です。破骨細胞を活性化するランクル受容体を特異的に阻害し骨吸収を抑制します。６ヶ月に1回皮下注射します。副作用として低カルシウム血症と頻度は不明ですが非定型大腿骨骨折があります。 また、転移性骨腫瘍（癌の骨転移による骨病変）の治療薬（骨修飾薬）にデノスマブが高容量に使用されます。デノスマブ１２０�r（商品名ランマーク１２０ｍｇ）を1か月に1回皮下注射します。なお、転移性骨腫瘍に投与するデノスマブは高容量を長期間使用するため非定型大腿骨骨折の発生を認めます。患者さんが大腿部痛や鼠径部痛を訴えられた際は、レントゲン検査やCT検査を行い、必要であれば適切な治療（装具や手術）を検討されて下さい。 ●ＳＥＲＭ製剤 ラロキシフェン（商品名エビスタ）やパゼドキシフェン（ビビアント）は閉経後骨粗鬆症の患者さんが対象になります。閉経後骨粗鬆症は女性ホルモンの欠乏で生じます。SERM製剤は選択的エストロゲン受容体モジュレーターと言われ、骨に対してのみエストロゲン様の作用を有し骨吸収を抑制させます。 乳房や子宮への作用がないため乳癌や子宮癌の発生はありません。むしろ薬剤の拮抗作用で乳癌の発生を抑制する効果があると報告されています。米国やオーストラリアでは、乳がんのリスクの低下（発生予防）に投与されています。 禁忌は深部静脈血栓塞栓症、肺塞栓症、網膜静脈血栓症等の静脈血栓塞栓症、長期不動状態にある患者、抗リン脂質抗体症候群の患者、妊婦又は妊娠している可能性のある女性及び授乳婦などです。 ●カルシトニン製剤 エルカトニン（商品名エルシトニン）は、甲状腺C細胞から分泌されるホルモンで破骨細胞に直接作用して骨吸収を抑制します。また、痛覚抑制神経系のセロトニン神経系に作用し鎮痛作用を有し、腰痛や背部痛の改善も認めます。脊椎圧迫骨折の際に使用されます。 ●女性ホルモン製剤 エストリオール（商品名エストリール、ホーリン）、エストラジオール（エストラーナテープ、ジュリナ）、結合型エストロゲン（ウェールナラ）などがあります。閉経後にエストロゲンが欠乏すると骨粗鬆症が発生しますので、女性ホルモン製剤を骨吸収抑制剤として使用されます。

２）骨形成促進剤 ●副甲状腺ホルモン製剤 テリパラチド（商品名フォルテオ）やテリパラチド酢酸塩（テリボンやテリボンオートインジェクター）、アバロパラチド（オスタバロ）などがあります。これらは使用期限があります。テリパラチドは１日に１回の皮下注射で２年間です。テリパラチド酢酸塩は１週間に１回と１週間に２回の皮下注射があり２年間です。 アバロパラチドは１日に１回の皮下注射で１年６か月間です。 副甲状腺ホルモンは血液中のカルシウムの調整を行う重要なホルモンです。血液中のカルシウムが少なくなると、副甲状腺ホルモンが分泌され、骨を溶かしカルシウムの血中濃度をあげます。したがって副甲状腺機能亢進症では、高容量のホルモンが持続的に分泌され、骨は脆くなり骨粗鬆症を発生させます。 しかし、逆に副甲状腺ホルモンを少量を間欠的に投与すると、骨芽細胞が活性化され骨量は増加していきます。この作用を利用して骨量を増加させます。 適応は骨折の危険性の高い骨粗鬆症の症例で、重度の骨粗鬆症（DXA法で骨密度が６０％以下）、既存骨折が2個以上ある方、ステロイド性骨粗鬆症の方、家族歴に大腿骨近位部骨折の既往がある方などが対象になります。 禁忌は高カルシウム血症や骨ページェット病、原因不明のアルカリホスファターゼ高値、小児、骨の影響が考えられる放射線治療を受けた方、原発性悪性骨腫瘍や転移性骨腫瘍、副甲状腺機能亢進症、妊婦又は妊娠している可能性のある方々です。副反応として高カルシウム血症があり要注意です。ビタミンDの併用は高カルシウム血症の原因となりますので注意して下さい。

３）骨形成促進剤＋骨吸収抑制剤 ●抗スクレロスチン抗体製剤 ロモソズマブ（商品名イベニティ）は骨形成促進作用と骨吸収抑制作用という２つの作用を有する薬剤です。スクレロスチンは骨細胞から分泌され、骨芽細胞による骨形成を抑制し破骨細胞による骨吸収を促進する糖タンパク質です。抗スクレロスチン抗体製剤は、このスクレロスチンに結合してその働きを阻害し骨形成を促進し骨吸収を抑制します。月に１回の皮下注射で１年間の使用です。 骨折の危険性の高い骨粗鬆症が対象となります。骨密度値が７０％以下で1個以上の脆弱性骨折を有する症例や腰椎骨密度が６０％以下、既存椎体骨折が2個以上、既存椎体骨折の半定量評価法結果が重度の症例です。 禁忌は低カルシウム血症です。投与中は適切なカルシウムとビタミンＤの補給が大切です。なお、虚血性心疾患や脳血管障害のリスクが高い症例や重度の腎機能障害（eGFRが30未満）の症例、妊婦や授乳婦、小児の投与は要注意です。

４）骨代謝調整剤 ●活性型ビタミンＤ3製剤 活性型ビタミンD3製剤は、エルデカルシトール（商品名エディロール）やアルファカルシトール（ワンアルファー、アルファロール）、カルシトリオール（ロカルトロール）などがあります。ビタミンDは食品や紫外線を浴びた皮膚で作られ、肝臓や腎臓で代謝され活性型ビタミンD３となり、小腸からカルシウムの吸収や腎臓でカルシウムの再吸収を促します。 活性型ビタミンD３は骨の石灰化や骨芽細胞の成熟に関与します。使用上の注意として高カルシウム血症があります。腎臓病やがん患者、原発性副甲状腺機能亢進症、重度肝臓病、尿路結石などのある方は、高カルシウム血症になりやすいので注意してください。 ●カルシウム製剤 カルシウム製剤はL-アスパラギン酸カルシウム（アスパラ‐CAやリン酸水素カルシウム）などがあります。血液のカルシウムが不足すると副甲状腺ホルモンが分泌され、骨からカルシウムが流出し骨吸収が起こり、骨密度は減少します。カルシウムを投与すると副甲状腺ホルモン分泌が減少し骨吸収が抑制されます。なお、高カルシウム血症や腎結石、重度腎臓病、便秘に注意してください。

運動療法

骨粗鬆症の予防に運動療法は大切です。最低1日３０分以上のウオーキングや全身のストレッチングと筋力強化訓練をされて下さい。骨粗鬆症で腰背部痛をある方は骨粗鬆症の体操を行って下さい。特に高齢者は下半身の筋力低下やバランス能力低下によって転倒しやすくないります。転倒防止に腰部の筋力強化訓練や股関節の筋力強化訓練、膝関節の筋力強化訓練、歩行訓練、バランス訓練を行って下さい。将来、ロコモティブシンドロームにならないために運動療法は大切です。

骨折の治療

骨粗鬆症の患者さんでは、骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折や大腿骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨遠位端骨折、肋骨骨折などを高頻度に見かけます。

予防

●１０歳から２０歳にかけて骨量を増やしておく事が大切です。 ２０歳までにいかに沢山の骨を身につけたかで、骨粗鬆症への運命が決定づけられます。若い時期によく運動して、偏食はせず、偏ったダイエットは行わないことが重要です。 ●骨粗鬆症の検診が大切です。 女性は５０歳頃から閉経が始まり、女性ホルモンの分泌が低下します。４５歳より骨量は急激に減少します。したがって、５０歳前後に整形外科専門医を受診され、骨粗鬆症の検査（骨密度測定と骨代謝マーカー測定）を受けて下ください。特に家系に骨粗鬆症を認める方や婦人科疾患をお持ちの方、過去に胃腸などの手術をされた方、ホルモンの分泌異常のある方、何度もダイエットを行った方、偏食の方は早期の検査が必要です。 ●食事に注意して下さい。 カルシウムの摂取に心がけましょう。体内のカルシウムは１日に６００ｍｇ程度が便やおしっこ、汗などで体外へ排出されます。１日のカルシウムの摂取量は８００ｍｇを目標とされて下さい。またカルシウムの吸収力を増すためにビタミンＤの摂取も忘れずに検討されて下さい。 ●運動に心がけて下さい。 骨量の増加に運動療法も大切です｡各種のストレッチングや筋力強化訓練、有酸素運動などを行うことをお勧めします。特に、高齢者では有酸素運動が骨密度の増加に効果があります。運動により骨が伸びたり、縮んだりする事で骨が刺激されると骨芽細胞（骨を作る細胞）が活性化され、骨の代謝が活発になり、骨の形成を促してくれます。 さらに、骨折の予防に対しては、転倒事故などの発生を未然に防ぐため、転倒予防訓練や家屋の環境整備（敷居、電気コード、階段、カーペットなどの整備）にも注意を払って下さい。万が一の転倒に備え、大腿骨骨折の予防に、ヒッププロテクターの装着も大切です。  たはら整形外科