腰の解剖について

・腰椎は５個の椎骨（レントゲン側面像）からなります。

・前方部分と後方部分で構成されています。

・前方部分は椎体や椎間板、横突起よりなります。

・後方部分は椎弓根や椎弓、椎間関節、棘突起よりなります。

・前方部分と後方部分で囲まれたスペースを脊柱管（脊髄が入っている管）と言います。

・脊柱管内には馬尾や腰神経、仙骨神経が存在します。

・馬尾から左右５対の腰神経・仙骨神経が枝分かれします。

・腰神経や第１仙骨神経は椎間孔（腰神経が出てゆく穴）より出て、坐骨神経となり臀部～大腿～下腿～足先へ下降します。

腰椎椎間板ヘルニア

・腰椎椎間板ヘルニアは人口の約１％程度に認められます。

・２０～４０歳代に多く、男性が女性の２～３倍と言われています。

・加齢的な変化（腰椎症性変性）に加え、軽微な外傷（捻挫や打撲など）や長時間の同一姿勢での作業やスポーツ傷害などが誘因となり発生します。

・中には重いものを持った際や「くしゃみ」などをきっかけに発生することもあります。

・また遺伝的要因や喫煙が関与しているとの報告もあります。

・好発部位は腰椎下部の第４腰椎‐５腰椎と第５腰椎‐第１仙椎の椎間板です｡

発生機序
・腰椎の椎間板は椎体と椎体の間にあり衝撃吸収作用（クッションの役割）を担っております。

・この椎間板は真中に位置した柔らかいゲル状で半液状の髄核とその周辺を取り囲んでいる線維輪で構成されています。

・椎間板は２０歳代になると脱水化現象を生じ、変性（加齢的変化）が始まります。

・まず外側の線維輪に亀裂（ヒビ）が生じ、次第に内側の線維輪におよんで髄核の変性をもたらします。

・ヘルニアとは変性した髄核が後側方へ移動した状態を言います。

・ちょうど饅頭をつぶすと真中にある「あんこ」が外に飛び出た状態を思い浮かべて下さい。

・その飛び出たヘルニアが神経を圧迫し腰部や臀部（お尻）や足に放散する痛みやシビレをもたらします。

・このような状態を根性（こんせい）坐骨神経痛と言います。

症状
・腰痛やお尻の痛み、足先に放散する痛み、シビレです。

・病状が進行すると間欠性跛行（数１０ｍ～数１００ｍ歩くと足に痛みやシビレのため休憩が必要となる状態）を認めます。

・さらに悪化すると、運動麻痺が現れて足に力が入らなくなったり、直腸膀胱障害（尿や便の排出に異常を来たす状態）が出現します。

診断
・診察でＳＬＲテスト陽性（仰向けにして膝を伸ばして足を持ち上げると、痛みのために足の挙上が困難となる状態）を訴えます。

・また、腱反射異常や知覚障害、筋力低下（MRIの所見）を認めます。

・レントゲン検査では椎間板の狭小化（正常な腰椎）を認めます。

・確定診断はＭＲＩです。

・さらに、詳細な情報収集に脊髄造影 （機能写）や椎間板造影、神経根造影などを行います。

・稀に胸椎椎間板ヘルニアを認めることもあります。

・なお、脊髄腫瘍や梨状筋症候群の鑑別（見極め）が必要です。

治療
１）保存的治療
・日常生活の動作や睡眠時の姿勢などを指導します。

・腰部の安静に簡易コルセットやダーメンコルセットの着用をすすめます。

・リハビリテーションとして症状緩和に物理療法（腰椎牽引療法など）を行います。

・薬物療法として炎症緩和に非ステロイド性抗炎症剤やビタミンＢ１２製剤などを処方します。

・改善がなければ神経障害性疼痛薬、トラマドール塩酸塩、デュロキセチンなどを検討します。

・また神経ブロック療法としてトイガーポイントブロックや腰部・仙骨部硬膜外ブロック、神経根ブロック、坐骨神経ブロック、椎間関節ブロックなどが検討されます。

・治療目的や再発予防に腰部のストレッチングや股関節のストレッチング、腰部筋力強化訓練、股関節の筋力強化訓練などの運動療法を指導します。

・ＭＲＩの普及にてヘルニアの病態や自然経過が解明されて一部のヘルニアは自然に消退縮小することも解ってきました。

・したがって、６か月程度は保存的治療（手術しない方法）で経過観察します。

・一般的に腰椎椎間板ヘルニアの９０％程度は保存的治療で改善されると報告されています。

２）手術的治療
・保存的治療で改善されなければ手術的治療を検討します。

・手術の適応は耐え難い痛みを認める症例や直腸膀胱障害を認める症例、運動麻痺を認める症例などが対象となります。

・術式はLOVE法（後方（背中）からヘルニアを摘出）や鏡視下椎間板ヘルニア摘出術、経皮的椎間板摘出術、骨形成的椎弓切除術などがあります。

・近年、手術を回避する方法として椎間板髄核融解術（コンドリアーゼという薬剤を椎間板に注入して髄核を溶かす治療法）が行われています。

・その手技は椎間板造影の要領で行える非侵襲的な治療法です。

・後縦靱帯下の脱出ヘルニアに好成績を認めており、発症６ヶ月以内の患者さんでMRIでヘルニア内に高輝度変化を有する症例に効果があるようです。

・またレ－ザ－椎間板蒸散法は線維輪や後縦靭帯が壊れていない症例で椎間板内圧が高いタイプのヘルニアに効果があるようです。

・すでに線維輪や後縦靭帯を破って脊柱管内に飛び出た症例 （MRI所見）には効果がないようです。

たはら整形外科