 私の腰椎椎間板ヘルニアの経験 |
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| 腰椎の解剖 腰椎は５個の椎骨よりなり、前方部分と後方部分で構成されています。前方部分は椎体、椎間板、横突起よりなります。後方部分は椎弓根、椎弓、椎間関節、棘突起から構成されています。前方部分と後方部分で囲まれた管を脊柱管（脊髄が入っている管）と言います。脊柱管の中には、腰髄や馬尾神経、腰神経が存在し、腰神経は椎間孔（腰神経が出てゆく穴）よりでて左右５対の枝を出し、臀部から大腿〜下腿〜足先へ下降していきます。 椎間板とヘルニア 腰椎の椎間板は、椎骨と椎骨の間にあって衝撃吸収作用（クッションの役割）を担っております。この椎間板は、真中に位置した柔らかいゲル状、半液状の髄核と、その周辺を取り囲んでいる線維輪で構成されています。椎間板は、２０歳代になると脱水化現象を生じ変性（加齢的変化）が始まります。 まず、外側の線維輪に亀裂（ヒビ）を発生させ、次第に内側の線維輪におよんで髄核の変性をもたらします。椎間板ヘルニアとは、変性した髄核が後方へ移動し、脊柱管内に飛び出た状態です。ちょうど、饅頭をつぶすと真中にある「あんこ」が周り（左右の後ろ）に移動した状態を思い浮かべて下さい。その飛び出たヘルニア（あんこ）が神経を圧迫して、腰部や臀部（お尻の痛み）や下肢に放散する痛み、シビレをもたらします。このような状態を根性（こんせい）坐骨神経痛と言います。 頻度と好発部位：腰椎椎間板ヘルニアは人口の約１％程度に認められ、２０〜４０歳代に多く、男性が女性より２〜３倍と言われています。原因は、加齢的な変化（腰椎症性変性）に加え、軽微な外傷（捻挫や打撲など）や長時間、一定の姿勢を強いる作業やスポーツ傷害などが誘因となって発生します。中には、重いものを持った際や「くしゃみ」などをきっかけに発症することもあります。なお、遺伝的要因や喫煙が関与しているとの報告もあります。好発部位は、第4腰椎‐第５腰椎、第５腰椎‐第１仙椎間の椎間板です｡ 症状：腰痛やお尻の痛み、足先に放散する痛み、シビレ、悪化すると間欠性跛行（数１０ｍ〜数１００ｍ歩くと足に痛みやシビレが現れ、休憩が必要となる状態）です。進行すると運動麻痺が現れて足に力が入らなくなったり、直腸膀胱障害（尿や便の排出に異常を来たす状態）を認めることがあります｡ 診断：ＳＬＲ テスト（仰向けで膝を伸ばして足を持ち上げると、痛みのために足の挙上が困難となる状態）が陽性です。神経学的には、腱反射異常や知覚障害、筋力低下を認めます。レントゲン検査では、椎間板の狭小化（椎間板がつぶれて、狭くなった状態）を認めます。診断は診察所見とレントゲン所見で容易です。確定診断にはＭＲＩが必要です。なお、脊髄腫瘍や梨状筋症候群の鑑別（見極め）が必要です。さらに、術式の選択のために脊髄造影検査や椎間板造影検査、神経根造影検査などを行うこともあります。なお、稀に胸椎椎間板ヘルニアを認めることもあります。 治療：日常生活動作や睡眠時の姿勢などの注意点を指導します。活動時に簡易コルセットやダーメンコルセットを着用していただきます。症状緩和に物理療法（腰椎牽引療法など）を指示し、炎症緩和に非ステロイド性抗炎症剤やビタミンＢ１２製剤などを処方します。効果がなければ神経障害性疼痛薬やトラマドール塩酸塩、デュロキセチンなどを検討します。難治例では神経ブロック療法としてトイガーポイントブロックや腰部,、仙骨部硬膜外ブロック、神経根ブロック、坐骨神経ブロック、椎間関節ブロックなどを検討します。症状が軽快されると腰部のストレッチングや股関節のストレッチング、腰部筋力強化訓練や股関節の筋力強化訓練を指導します。 ＭＲＩの普及によりヘルニアの病態が解明されつつあります。一部のヘルニア（サイズが大きいタイプや破裂し脱失、遊離したタイプ）は自然に消退縮小することも解ってきました（マクロファージによる異物貪食や分解作用によってヘルニアが小さくなる）。したがって、６か月程度の保存的治療（手術しない方法）の継続を勧めます。一般的に、腰椎椎間板ヘルニアの９０％程度は保存的治療で改善されると報告されています。 しかし、保存的治療で改善されなければ手術的治療を考慮します。手術の適応は、耐え難い痛みを認める症例や直腸膀胱障害を認める症例、運動麻痺を認める症例などです。術式は、後方（背中）からヘルニアを摘出するLOVE法や骨形成的椎弓切除術、鏡視下椎間板ヘルニア摘出術、経皮的椎間板摘出術などがあります。なお、稀に、年齢や職業、趣味、ヘルニアのタイプ、椎体の不安定性を考慮して前方（腹）からヘルニアを摘出し椎体を固定をする前方固定術も行われます。 2018年より椎間板髄核融解術が保険適応となりました。これはコンドリアーゼという薬剤を椎間板に注入して髄核を溶かす治療法です。手技は椎間板造影の要領で外来で容易に行える非侵襲的な治療法です。良い適応は、後縦靱帯下の脱出ヘルニアで、発症早期（６ヶ月以内）の患者さんで、MRIでヘルニア内に高輝度変化を有する症例に効果があるようです。また、レ−ザ−椎間板蒸散法は、線維輪が壊れていない症例で椎間板内圧が高いタイプのヘルニアが適応となります。すでに、線維輪を破って脊柱管内に飛び出たヘルニアには効果がないようです。適応を選ぶことが肝要です。
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